Tratamento farmacológico das distonias - Parte I


Autores:

Delson José da Silva

Pedro Renato de Paula Brandão

Elizabeth Maria Aparecida B. Quagliato

Felipe Sampaio Saba

Roberto César Pereira do Prado


Introdução


A partir de 2013, a distonia passou a ser definida como um transtorno do movimento em que há “contrações musculares sustentadas ou intermitentes, que causam posturas ou movimentos anormais, geralmente repetitivos. Os movimentos distônicos são usualmente estereotipados (padronizados), de torção, ou tremulantes, sendo a distonia frequentemente iniciada ou piorada por ação voluntária e associada com ativação muscular por transbordamento (overflow)”.

Estima-se que mais de 3 milhões de pessoas sofram de distonia no mundo. São diversas as etiologias e apresentações e pacientes de todas as faixas etárias podem ser acometidos. Muitas opções de tratamento já foram descritas e neste capítulo será revisada de maneira sistemática a evidência científica das terapias para distonia.


Breve histórico


O primeiro uso do termo distonia é datado do início do século XX (1911), por Oppenheim, quando descreveu quatro pacientes com tônus muscular que variava de hipotônico a hipertônico, com movimentos involuntários geralmente desencadeados por ação voluntária, no que chamou de dystonia musculorum deformans2 . Ao discordarem do termo cunhado por Oppenheim, Flatau e Sterling preferiram o termo “espasmo progressivo em torção”, dando um caráter descritivo a uma das principais características das distonias: os movimentos torcionais3 .


Mais de meio século depois, em 1975, Stanley Fahn e Roswell Eldridge organizaram uma conferência internacional sobre distonias e David Marsden sugeriu que poderiam existir correlações fenomenológicas e fisiopatológicas entre blefarospasmo, distonias orofaciais, cãibra do escrivão, torcicolo e distonia de tronco/perna. Marsden propôs que essas condições, por compartilharem determinadas características clínicas, poderiam representar um mesmo grupo de doenças4 .


A primeira classificação, feita por Fahn, Marsden e Calne em 1987, descreve três eixos para categorizar os fenótipos distônicos: idade de início, distribuição corporal e etiologia5 . No eixo etiológico, em uma classificação posterior, passou-se a considerar a presença de quatro subgrupos: distonias primárias, distonias-plus, secundárias e heredodegenerativas. Nessas classificações originais, o termo primário foi utilizado para se referir a quadros em que a distonia era o único distúrbio do movimento ou, eventualmente, para designar que o quadro seria idiopático, sem causa definida6 .


As diferentes opiniões dos especialistas a respeito do agrupamento dos subtipos de distonia se refletiram em heterogeneidade nas propostas de classificação. A European Federation of Neurological Societies, por exemplo, indicou o uso do termo “primário” para situações em que a “distonia de torção fosse a única ou a principal característica clínica”, subdividindo as distonias primárias em primária pura, primária plus e distonias paroxísticas7 .


Com as crescentes informações a respeito de mutações genéticas e relação entre fenótipos, genótipos e fisiopatologia, um consenso de especialistas da International Parkinson and Movement Disorders Society se reuniu em 2013 e concluiu que seria necessária uma nova categorização, com mudanças substanciais nas definições do eixo etiológico8,9. Essa nova classificação foi elaborada no Quinto Simpósio Internacional em Distonias. O leitor deve se atentar para um aspecto importante: como a nova classificação é mais recente do que a maioria dos estudos clínicos revisados neste capítulo, optou-se por utilizar os termos originalmente descritos nos artigos, para evitar erros de interpretação ou discrepâncias com as definições originais dos ensaios clínicos.


Classificação das distonias


De acordo com a classificação recente de Albanese et al., as características clínicas foram categorizadas em dois eixos: fenomenologia (eixo I) e etiologia (eixo II)8,9 (Figura 1). O primeiro eixo, fenomenológico, consiste em descritores clínicos que sustentam a avaliação e propedêutica diagnóstica. O segundo eixo, etiológico, foi organizado de maneira abrangente, e nele são usados os descritores clínicos e fenotípicos para propor diagnósticos diferenciais (especialmente nos quadros mais complexos, em que há a combinação de mais de um distúrbio do movimento ou a associação de outra manifestação clínica/neurológica).


Alguns aspectos terminológicos da nova classificação merecem menção. O termo “distonia isolada” é empregado quando a distonia é a única manifestação motora (exceção é dada para o tremor, que pode ser atribuído, em algumas situações, a uma manifestação distônica). Já o termo “distonia combinada” passa a incluir as heredodegenerativas e as distonias plus, ou seja, aquelas em que há a combinação de outro transtorno do movimento ou manifestação neurológica/ clínica.


No eixo I, são avaliados a idade de início, a distribuição corporal, o padrão temporal e a coexistência de outros distúrbios do movimento ou manifestações neurológicas. A idade de início da distonia foi dividida em intervalos de idade (0 a 2 anos, 3 a 12 anos, 13 a 20 anos, 21 a 40 anos, mais de 40 anos). A distribuição corporal passa a ser descrita como (a) focal, (b) segmentar, (c) multifocal, (d) generalizada (com ou sem envolvimento do membro inferior) e (e) hemidistonia8,9. O padrão temporal abarca o curso da doença (estático ou progressivo) e a variabilidade dos sintomas (persistentes, flutuantes ao longo do dia, ação-específicos ou em paroxismos). Na figura 1 é sumarizada a proposta mais recente de classificação9,10,11,12, em esquema visual.



Figura 1 - Nova Classificação das distonias[9]

Neurofisiologia da distonia


Há pelo menos três mecanismos neurofisiológicos associados às síndromes distônicas13: o primeiro, um déficit de mecanismos inibitórios, parece ocorrer tanto no tronco cerebral quanto na medula espinhal e no córtex. No córtex, o principal mecanismo inibitório deficitário é denominado surround inhibition e é análogo ao fenômeno cortical de inibição lateral, típico dos sistemas sensoriais. Essa “falta de inibição” levaria a movimentos por transbordamento. Em outras palavras, na geração de um movimento voluntário específico, o circuito motor não suprime outros programas motores associados. Essa disfunção presumidamente estaria relacionada aos núcleos da base, mas há evidências de que mecanismos inibitórios intracorticais também possam estar envolvidos.


O segundo mecanismo, um transtorno da integração sensório-motora, ocorre porque pacientes com distonia apresentam dificuldades de discriminação sensorial tanto no domínio temporal quanto no espacial, relacionadas possivelmente a uma redistribuição anormal da representação somatotópica do córtex sensorial. Aventa-se a hipótese de que os neurônios colinérgicos estriatais estejam implicados nesses fenômenos, pois respondem de maneira fásica a estímulos sensitivos. O correlato clínico desse fenômeno de integração aberrante sensorial e motora é o truque sensorial.


Por fim, a plasticidade cerebral mal adaptativa é implicada na gênese dos movimentos distônicos. Essa teoria pressupõe que ocorram intrusões nos circuitos que codificam a memória motora, produzindo engramas motores anormais. Essa seria uma das explicações pelas quais o treinamento excessivo de um movimento específico (por exemplo, tocar um instrumento musical) resulte em distonia focal.


Referências


1. Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord. 2013;28(7):863-73.

2. Oppenheim H. Über eine eigenartige Krampfkrankheit des kindlichen und jugendlichen Alters (Dysbasia lordotica progressiva, Dystonia musculorum deformans). Neurologische Centralblatt. 1911;30:1090-107.

3. Flatau E, Sterling W. Progressiver torsionspasm bie Kindern. Z ges Neurol Psychiat. 1911;7:586-612.

4. Albanese A. How many dystonias? Clinical evidence. Front Neurol. 2017;8:18.

5. Fahn S, Marsden CD, Calne DB. Classification and investigation of dystonia. In: Marsden CD, Fahn S (eds.). Movement disorders. Vol. 2. Londres: Butterworths, 1987. p. 332-58.

6. Bressman S. Primary dystonia: moribund or viable? Mov Disord. 2013;28(7):906-13.

7. Albanese A, Asmus F, Bhatia KP, et al. EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol. 2011;18(1):5-18.

8. Ballint B, Bhatia KB. Dystonia: an update on phenomenology, classification, pathogenesis and treatment. Current Opinion in Neurology. 2014;27(4):468-76.

9. Albanese A, Bathia K, Bressman S, et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord. 2013;28(7):863-73.

10. Fahn S, Jankovic J, Hallett M. Principles and practice of movement disorders. 2. ed. Filadélfia: Elsevier Saunders, 2011.

11. Camargos S, Cardoso F. Understanding dystonia: diagnostic issues and how to overcome them. Arq Neuropsiq. 2016;74 (11):921-36.

12. da Silva DJ, Hsin Fen C, Della Colleta MV, et al. Transtornos do movimento: diagnóstico e tratamento. 2. ed. São Paulo: Omnifarma, 2016.

13. Quartarone A, Hallet M. Emerging concepts in the physiological basis of dystonia. Mov Disord. 2013;28(7):958-67.


Trecho retirado de:

(1) Tratamento farmacológico das distonias - Recomendações sobre Tratamento de Distonias e outras hipercinesias, do Departamento Científico de Transtornos do Movimento da Academia Brasileira de Neurologia | Request PDF. Available from: https://www.researchgate.net/publication/324605453_Tratamento_farmacologico_das_distonias_-_Recomendacoes_sobre_Tratamento_de_Distonias_e_outras_hipercinesias_do_Departamento_Cientifico_de_Transtornos_do_Movimento_da_Academia_Brasileira_de_Neurologia [accessed Oct 09 2018].

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