Guia de dose de toxina botulínica nas distonias cranio-cervicais e espasmo hemifacial


Biologia básica da toxina botulínica

Nos terminais sinápticos colinérgicos, as proteínas SNARE são o sítio alvo de ligação intracelular das toxinas botulínicas. Estas proteínas estão envolvidas com o transporte intracelular e a liberaçào de acetilcolina e outros neurotransmissores na fenda sináptica. A toxina botulínica de sorotipo A tem como alvo uma proteína específica do complexo SNARE, chamada SNAP-25. Os demais sorotipos de toxina botulínica podem ter como alvo também a sinaptobrevina e a sintaxina.


Figura 1 - Estrutura cristalográfica da toxina botulínica sorotipo A. Disponível no Banco de Dados de Proteínas RCSB, no endereço eletrônico http://www.rcsb.org/3d-view/3BTA. Esta proteína possui cadeias pesada e leve (150 KDa de peso molecular, no total), e domínios de translação e endopeptidase. Em seu estado natural, é associada a hemaglutininas, que elevam seu tamanho molecular para 300 a 900 KDa.

Formulações comerciais

Há diversas formulações comerciais disponíveis para uso no Brasil, e aprovadas pelas agências sanitárias, com diferentes indicações. Para fins didáticos, optamos por utilizar a terminologia norte-americana de referência às toxinas botulínicas, que as classifica em toxina onabotulínica, abobotulínica e incobotulínica. A toxina rimabotulínica (do sorotipo B) não estava disponível no Brasil até o término da redação deste artigo.


A reconstituiçÃo de cada formulação comercial disponível no Brasil é feita em solução salina 0,9% simples, estéril. A medicação deve ser preparada imediatamente antes da injeção, depois do paciente ter sido adequadamente examinado, aconselhado e informado a respeito do tratamento. Depois de reconstituído, o produto deve ser usado em até 24h, após ser mantido refrigerado na temperatura de 2-8º C. As concentrações de toxina botulínica variam conforme a condição a ser tratada, indo geralmente de 10 U/0,1 mL até 2,5 U/0,1 mL, no caso da toxina onabotulínica; e 30 U/0,1 mL, 20 U/0,1 mL ou 10 U/0,08 mL, no caso da toxina abobotulínica.


Blefaroespasmo essencial

Tabela 1 - Músculos e doses de neurotoxina no blefaroespasmo

Espasmo hemifacial

Tabela 2 - Músculos e doses de neurotoxina no espasmo hemifacial

Distonia em abertura da boca


Tabela 3 - Músculos e doses de neurotoxina na distonia em abertura da boca

Distonia em fechamento da boca

Tabela 4 - Músculos e doses de neurotoxina na distonia em fechamento da boca

Distonia lingual

Tabela 5 - Músculos e doses de neurotoxina na distonia de músculos intrínsecos da língua

Distonia cervical

O uso da toxina botulínica para o tratamento da distonia cervical é um capítulo a parte, pois o tipo de distonia é classificado de acordo com o padrão do movimento encontrado em cada paciente. Em muitas situações, o movimento é complexo, há uma combinação das formas citadas abaixo.

Um conceito mais recentemente utilizado no tratamento das distonias cervicais é o conceito de “COLLIS/CAPUT”. Esse conceito baseia-se em identificar em que nível da coluna cervical os músculos se inserem.


De acordo com essa classificação, os tipos de distonia cervical podem ser divididos em laterocolo, torcicolo, anterocolo, retrocolo, e desvio lateral; ou em laterocaput, torticaput, anterocaput, retrocaput e desvio sagital.


Há, de uma maneira simplificada, três dimensões de movimento. Há dois níveis de movimento classificáveis - da cabeça, entre o crânio e a vértebra C2, e um nível inferior, entre as vértebras C2 a C7. A posição da laringe serve de referência anatômica: no torticaput, a laringe se mantém medializada, enquanto, no torcicolo, ela roda lateralmente.


Na tabela abaixo, descreve-se sumariamente, e de maneira simplificada/preliminar, os músculos mais envolvidos em cada uma destas posturas anormais do pescoço e da cabeça.



Tabela 6 - Músculos envolvidos em cada forma de postara anormal da cabeça e pescoço da distonia cervical (adaptado de Jost & Tatu, 2015)

Tabela 7 - Músculos do pescoço envolvidos na distonia cervical e doses dos diferentes tipos de toxina botulínica (a dose é determinada pela gravidade dos sintomas, tamanho do músculo alvo, resposta a injeções anteriores, efeitos adversos com aplicações prévias, número de músculos a ser injetados). Estes valores representam intervalos de dose publicados previamente, e doses máximas em ensaios clínicos.

Referências


Jost, W. H. and Tatu, L. (2015), Selection of Muscles for Botulinum Toxin Injections in Cervical Dystonia. Mov Disord Clin Pract, 2: 224-226. doi:10.1002/mdc3.12172


Alter K.E. and Wilson N.A. Botulinum neurotoxin Injection Manual. DemosMedical Publishing, New York,NY. ISBN 9781620700426


 


 

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